疑似脓毒症：英国NICE指南概要

英国议会和健康服务专员调查死于脓毒症的患者"治疗时机"时发现，此类患者在疾病的识别、诊断和早期处理方面都存在失误，由此促使了本指南的编写。出现脓毒症时，机体免疫系统和凝血系统被感染激活，可以导致一个器官或多个器官出现不同程度的功能障碍。此种情形可以危及生命。尽管大多数感染患者并没有脓毒症，也不会发展为脓毒症，但是，脓毒症的症状和体征不具有特征性，这会导致对可能罹患脓毒症患者的鉴别延迟。我们希望临床医生去"考虑脓毒症"，认识到潜在的器官衰竭症状和体征，思考方式类似"这种胸痛是心原性的吗?"

本指南提供了一种对感染患者评估的实用方法，适用于社区、急诊和医院的广大全科和专科医务工作者。它包括危险因素评估指南，随附一个详细的结构化评估指南，评估相关的潜在临床症状和体征。

脓毒症的定义已经制定，但是在一般临床情况和社区中对于如何确诊或除外脓毒症诊断，定义只能提供十分有限的建议。目前脓毒症的诊断方案和临床指南大多适用于危重情况，比如重症监护室。我们意识到需要对非危重情况下的脓毒症有更好的认识，并能尽快应用于临床诊断。

脓毒症是多源性的，很少表现为相同方式，编写组考虑采用一种简约的、格式化风险评估模式，以帮助临床医生确定哪些患者是最严重的，需要紧急采取挽救生命的治疗。本指南认为脓毒症最新定义的轻微型，评级应该为中高风险。如果脓毒症的可能性不大，并且不适合应用广谱抗生素或住院治疗，本指南也做了适当降级。

本文对英国国家健康与临床优选研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的临床指南进行了总结，应用于成人和儿童脓毒症的鉴别、诊断和治疗。临床建议和临床路径可以在NICE网站获得。另外，英国脓毒症治疗所依据的指南也正在进行相应的修改，从而与本指南保持一致。本文随附了一幅图表，将NICE临床指南呈现为一种决策工具。

建议

NICE临床建议依据多项系统评价，资料来源于可以检索到的最好临床证据，另外还有成本效益的现实考虑。临床证据比较少时，建议依据临床指南编写组(GDG)的经验和意见，这些经验和意见促成了良好临床实践。

考虑脓毒症

• 脓毒症患者的临床表现可能是非特异性的、非局限性的——比如感觉非常不适——可以不必有很高的体温。[依据GDG的经验和意见]

• 特别关注患者和他/她的家人或照护者所表达的意见，如正常行为的改变。特别关注不能很好提供病史的患者，如英语作为第二语言或存在沟通问题的患者。[依据GDG的经验和意见]

• 评估任何可疑感染患者，确定

• -感染的可能来源

• -增加脓毒症风险的因素（见框图1）

• -任何提示需要临床关注的体征，比如新出现的行为、血液循环或者呼吸异常。[依据GDG的经验和意见]

• 如果进行远程评估，在决定是否需要进行面对面评估和时间是否紧迫之前，需要确定增加脓毒症风险的因素（见框图1）或者需要临床关切的指征（比如新出现的行为、血液循环或者呼吸异常）。[依据GDG的经验和意见]

• 如果出现临床指征、怀疑脓毒症时，需要采用一套结构化观察表来评估患者并且进行面对面风险分级。在医院急诊，应该考虑应用早期预警评分来评估脓毒症疑似患者。[依据GDG的经验和意见]

• 进行抗肿瘤治疗的患者在出现身体不适怀疑中性粒细胞减少性脓毒症时，应立即转诊他们去二级或三级医疗机构进行评估（见NICE中性粒细胞减少性脓毒症临床治疗指南CG151）。[依据NICE中性粒细胞减少性脓毒症临床治疗指南的基础临床证据(CG151)]

• 风险分级

• GDG发现临床证据质量不高，只把这些证据作为他们临床建议的出发点。如果一个患者发生感染，并且他或她出现了可能患有脓毒症的临床指征，应该进行结构化评估，根据病史和体格检查对脓毒症所致的严重疾病或者死亡风险进行分级（见图表）。

• 行为改变，尤其是新出现的精神状态改变，这是死亡的严重危险因素。[依据质量较低的观察性研究临床证据以及GDG的经验和意见]

• 呼吸频率增加提示患者预后较差，提示患有感染，尤其肺炎是脓毒症的一个常见原因。

• 血压极值是一个常见临床指征。但是，如果已知，应该依据患者以前的血压来解释现在的血压。[依据质量较低的观察性研究临床证据以及GDG的经验和意见]

• 心动过速是严重感染、脓毒症以及入住重症监护室和发生死亡的一个危险因素。[依据质量较低的观察性研究临床证据以及GDG的经验和意见]

• 发热可能是脓毒症的一个危险因素，尽管一些研究表明很大一部分脓毒症患者并没有高热。尤其是老年人、接受癌症治疗和那些脓毒症病情严重的患者不容易出现体温升高。[依据质量较低的观察性研究临床证据以及GDG的经验和意见]

• -儿童很罕见出现高热，因此，若出现高热往往提示细菌感染。[依据NICE 5岁以下儿童发热临床治疗指南的基础临床证据(CG160)]

• 出现皮肤花斑或蜡白，皮肤、嘴唇或者舌头青紫，压之不退色的皮疹是严重疾病或者发生死亡的高风险标志。[依据脑膜炎和脑膜炎球菌败血症临床治疗指南(CG102)和5岁以下儿童发热临床治疗指南(CG160)的基础临床证据]

• 疑似脓毒症患者的早期处置

• 临床处置的路径依据临床情形、患者年龄和结构化评估的结果。同样，所参照的临床证据的质量通常都比较低。

• 临床情形

• 在医院外，结构化评估疾病或死亡低风险的患者可以在社区中接受治疗，不需要转诊到医院。中高风险患者可以在医院急诊外治疗，这主要依据临床评估结果。所有能导致脓毒症发生的疾病或死亡高风险患者都应该转诊到医院。

• 在医院急诊，临床建议相似。对于疑似脓毒症所致疾病或死亡较高风险的患者，需要一个高级医生或者护士立即进行检查。他们可能做出别的诊断，从而避免不恰当地应用广谱抗生素。

• 管理

• 那些归类为脓毒症高风险的患者需要应用抗生素、输液和其他可能的支持治疗。治疗务必要及时，可能需要专家和重症监护人员参与。采用床旁乳酸试验来指导液体治疗以及是否需要重症监护参与。

• 如果情况不明确或者不能确定是否有感染，需要重复进行结构化评估。对于那些没有高风险或中高风险的疑似脓毒症患者，处置可以依据临床判断。

• 感染源

• 作为初次评估的一部分，需要寻找感染的来源，包括可能需要外科引流的感染源。根据病史和体格检查确定检验项目——比如可疑泌尿系脓毒症的患者进行尿液分析。如果临床检查或者初次评估无法确定可能的感染源时，需要进行腹部和盆腔的影像学检查。

• 引用: Freitag Andreas, Constanti Margaret, O'Flynn Norma, 等.  疑似脓毒症：NICE指南概要 [J] . 英国医学杂志中文版,2017,20 (12): 732-736.

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